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茂名市生育保险异地就医备案登记表

  • 发布来源:茂名市社会保险基金管理局
  • 发表时间:2018-08-31 17:01:11
  • 浏览次数:1022次
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茂名市生育保险异地就医备案登记表

姓    名

 

是否属计生政策内生育

 

人员类别

□异地生育或计生手术人员

□异地转诊人员   

登记类别

□新增     □变更

社会保障号码

 

社会保障卡卡号(可选)

 

参保地

家庭住址

 

异地联系地址

 

联系电话1

 

联系电话2

 

申请原因

 

 

转往省

(区、市)

 

地区

(市、州)

 

 

温馨提示

一、因目前仅实现医疗保险参保人异地住院直接结算,生育保险住院费用只能回参保地零报。申请零报时需持本人身份证原件,并提交疾病诊断证明、住院费用总清单、发票及出院小结。茂名市各级社保经办机构咨询电话:市局0668-2284310、2868510;茂南区2853015;高新区2635055;滨海新区5358202;电白区5282023;信宜市8816869;高州市6693529;化州市7395281。

二、请如实填写本表,因虚假信息导致的问题由参保人负责,并录入诚信系统。

备注:

本人

或被委托人

签名

 

填表日期

 

以下内容由参保地经办机构填写

材料类型

□1.社会保障卡或身份证原件;            □2.转诊证明材料;

□3.书面承诺。

备案有效期

□有效起止时间:____年____月____日至____年____月____日

经办机构:          联系电话:          经办人:          经办日期:






茂名市生育保险异地就医备案登记表.doc




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