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广东省异地就医备案登记表

  • 发布单位:茂名市社会保险基金管理局
  • 发表时间:2018-08-13 08:44:16
  • 浏览次数:585次
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广东省异地就医备案登记表

 

姓    名

 

险  种

□职工医保 

□城乡居民医保

人员类别

□异地安置退休人员

□异地长期居住人员

□常驻异地工作人员

□异地转诊人员   

登记类别

□新增

□变更

社会保障号码

 

社会保障卡卡号(可选)

 

参保地

家庭住址

 

异地联系地址

 

联系电话1

 

联系电话2

 

转往省

(区、市)

 

地区

(市、州)

 

 

温馨提示

1.省内异地就医执行广东省目录、参保地起付线封顶线及支付比例;跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异,直接结算与回参保地报销可能存在待遇差,属于正常现象。

2.办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况,自主选择就医地开通的省内(跨省)定点医疗机构住院就医。

3.到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医,备案到就医省份即可。

4.未按规定办理登记备案手续,或经备案后在就医地非省内(跨省)直接结算定点医疗机构发生的医疗费用,出院时由参保人全额垫支医疗费用后回参保地社保经办机构零星报销。报销医疗费用时需持本人身份证原件,并提交住院费用总清单、发票及出院小结。茂名市各级社保经办机构咨询电话:市局0668-2284310、2868510;茂南区2853015(职工医保)、2885131(城乡医保);高新区2635055;滨海新区5358202;电白区5282023(职工医保)、5282027(城乡医保);信宜市8816869(职工医保)、8827156(城乡医保);高州市6693529(职工医保)、6639909(城乡医保);化州市7395281(职工医保)、7399062(城乡医保)。

备注:

本人

或被委托人

签名

 

填表日期

 

以下内容由参保地经办机构填写

材料类型

□1.户口迁至异地:户口本或身份证;            □4.转诊证明材料;

□2.已办理居住证:提供居住证或复印件;        □5.书面承诺。

□3.单位提供证明;

备案有效期

□1.长期有效    □2.参保缴费年度内有效

□3.有效起止时间:____年____月____日至____年____月____日

经办机构:          联系电话:          经办人:          经办日期:




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广东省异地就医备案登记表.doc




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